Σημείωση: Προσοχή στην ορθογραφία και τον τονισμό των λέξεων αναζήτησης

ΕλληνικάEnglish (United Kingdom)

Κακοήθεις Παθήσεις του Λάρυγγος

Για να κατεβάσετε το άρθρο σε μορφή κειμένου πατήστε εδώ (Άρθρο)

Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν σημειωθεί μεγάλες πρόοδοι τόσο στη διαγνωστική όσο και στη θεραπευτική των κακοήθων παθήσεων του λάρυγγος. Η εφαρμογή των ενδοσκοπίων και της στροβοσκόπησης στην εξέταση του λάρυγγα, αλλά και τεχνικών που βρίσκονται ακόμα σε εξέλιξη, όπως ο φθορισμός του βλεννογόνου, έχουν συμβάλλει σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση. Νέες τεχνικές στην Παθολογοανατομία, όπως η ανοσοϊστοχημεία, έχουν οδηγήσει σε περισσότερο έγκυρες διαγνώσεις και επομένως σε σωστότερες θεραπευτικές επιλογές.

Οι εξελίξεις στην ακτινοθεραπεία, όπως ο γραμμικός επιταχυντής, συνέβαλαν στη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα ενάντια στα κακοήθη κύτταρα και παράλληλα σε μικρότερη επιβάρυνση των φυσιολογικών ιστών. Η εισαγωγή του laser στη χειρουργική των κακοήθων παθήσεων του λάρυγγα επέτρεψε την αφαίρεση των προσβεβλημένων ιστών του οργάνου, χωρίς να απαιτείται η διάσπαση του χόνδρινου περιβλήματός του ή και η ολική αφαίρεσή του.

Το σημαντικότερο, όμως, είναι η ολοένα και μεγαλύτερη κατανόηση των προδιαθεσικών παραγόντων που μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη κακοήθους νόσου στο λάρυγγα, η αυξανόμενη εγρήγορση του γενικού πληθυσμού σε θέματα υγείας και η καλύτερη κατάρτιση των ιατρών στους τομείς της διάγνωσης και θεραπείας των παθήσεων αυτών. Έτσι, σήμερα, ολοένα και σπανιότερα απαιτείται να καταφύγουμε στην ακρωτηριαστική, πλην όμως σωτήρια για τη ζωή, λύση της ολικής λαρυγγεκτομής.

Ο τυπικός ασθενής, στον οποίο θα πρέπει να υποψιασθούμε κακοήθη νόσο του λάρυγγος, είναι ένας μέτριος έως βαρύς καπνιστής που συχνά καταναλώνει και αλκοόλ. Ο ασθενής αυτός είναι μέσης ή μεγάλης ηλικίας και παραπονείται για βράγχος φωνής που επιμένει αρκετές ημέρες. Άλλες φορές πάλι, μπορεί να αναφέρει δυσκολία, πόνο ή τσούξιμο στην κατάποση, πόνο που μπορεί να αντανακλά παραδόξως στο αυτί ή να θεωρεί ότι έχει μια πληγή στο φάρυγγα από κάποιο ψαροκόκαλο που μπορεί να κατάπιε. Καθώς είναι καπνιστής, η φωνή του ενδέχεται να είναι ήδη βραχνή εδώ και μεγάλο χρονικό διάστημα. Χάνει, έτσι, το σημαντικό προειδοποιητικό σημείο της αλλοίωσης της φωνής από την ανάπτυξη της νεοπλασίας. Σπάνια ευτυχώς, θα προσέλθει γιατί εκδήλωσε δύσπνοια, εισπνευστικό συριγμό ή γιατί ψηλάφησε μια διόγκωση στο λαιμό του που αποτελούν σημεία επέκτασης του όγκου.

Στο ιστορικό, ο ιατρός θα πρέπει να αναζητήσει τυχόν προηγούμενη ακτινοθεραπευτική αγωγή για τον ίδιο ή και για άσχετο λόγο καθώς και προηγούμενες επεμβάσεις στο λάρυγγα και τα αποτελέσματα των ιστολογικών εξετάσεων. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει οπωσδήποτε την ψηλάφηση του τραχήλου. Ελέγχεται η στοματική κοιλότητα, η κατάσταση της οδοντοστοιχίας και υπολογίζονται οι δυσκολίες σε τυχόν διασωλήνωση. Κύρια εξεταστική μέθοδο αποτελεί η ενδοσκόπηση του λάρυγγα με το άκαμπτο ενδοσκόπιο. Σε ασθενείς με έντονα αντανακλαστικά, το εύκαμπτο ενδοσκόπιο από τη μύτη δίνει τη λύση στις περισσότερες περιπτώσεις. Η καταγραφή της εξέτασης σε DVD παρέχει τη δυνατότητα για καλύτερη μελέτη της εικόνας του λάρυγγα, για επεξήγηση στον ασθενή της κατάστασής του, αλλά και για αποθήκευση της εικόνας στο ιστορικό του ασθενούς προκειμένου να είναι διαθέσιμο προς σύγκριση με επόμενες εξετάσεις.

Κατά την ενδοσκόπηση του λάρυγγα ελέγχεται η κινητικότητα των φωνητικών χορδών και αναζητούνται αλλοιώσεις του βλεννογόνου που μπορεί να είναι ύποπτες για κακοήθεια. Η στροβοσκόπηση αποτελεί εξέλιξη της απλής ενδοσκόπησης. Με τη στροβοσκόπηση μπορεί να ελεγχθεί η κινητικότητα του βλεννογόνου του ελεύθερου χείλους των φωνητικών χορδών. Απουσία κινητικότητας στην περιοχή της αλλοίωσης, μπορεί να σημαίνει διήθηση των υποκείμενων στρωμάτων που είναι ενισχυτικό της πιθανότητας κακοήθειας.

Ορισμένες αλλοιώσεις του βλεννογόνου ενδέχεται να είναι παθολογικής αιτιολογίας αλλά να προσομοιάζουν με εκείνες των κακοήθων νόσων. Αν υποψιαστούμε τέτοιες καταστάσεις όπως η σύφιλη ή η φυματίωση, θα πρέπει να διενεργήσουμε τον αντίστοιχο εργαστηριακό έλεγχο σε συνεργασία με συνάδελφο παθολόγο.

Οι κακοήθεις παθήσεις του λάρυγγα επεκτείνονται στους λεμφαδένες του τραχήλου σε μάλλον προχωρημένο στάδιο. Ιδανική εξέταση για την ανίχνευση λεμφαδενικών μεταστάσεων αποτελεί το υπερηχογράφημα του τραχήλου. Επιπλέον, επειδή οι ασθενείς αυτοί είναι ευάλωτοι σε κακοήθεις παθήσεις και άλλων οργάνων, ο έλεγχος μπορεί να συμπληρωθεί με αξονική τομογραφία θώρακος, γαστροσκόπηση κ.λπ. Τέλος, αν υποψιαζόμαστε ότι η νόσος μπορεί να έχει διασπάσει το χόνδρινο σκελετό του λάρυγγα, θα απαιτηθεί η διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας τραχήλου.

Καμία θεραπευτική ενέργεια, είτε με τη μορφή της ακτινοθεραπείας είτε με τη μορφή χειρουργικής επέμβασης, δε λαμβάνεται, αν προηγουμένως δεν υπάρχει ιστολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης. Εάν η ύποπτη αλλοίωση εκτιμάται ότι βρίσκεται σε αρχικό στάδιο δυσπλασίας και δεν έχει μεταπέσει σε κακοήθεια, ο ασθενής τίθεται σε παρακολούθηση με αυστηρές οδηγίες για διακοπή του καπνίσματος και του αλκοόλ και φαρμακευτική αγωγή με αντιόξινα ή βιταμίνες που βοηθούν στην ανάπλαση του βλεννογόνου. Εάν, όμως, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η αλλοίωση έχει χαρακτήρα κακοήθους νόσου, τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί στη διαδικασία της βιοψίας.

Η βιοψία δεν αποτελεί ανεξάρτητο γεγονός στην όλη διαδικασία. Πρέπει να γίνεται με τη σκέψη στο επόμενο στάδιο της θεραπείας του ασθενούς. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, η βιοψία θα γίνει υπό γενική αναισθησία. Εάν η αλλοίωση είναι μικρή, της τάξης των λίγων χιλιοστών, είναι λογικό να αφαιρεθεί επί υγιών ορίων, όπως αν είμαστε βέβαιοι για τον κακοήθη χαρακτήρα της, ιδιαίτερα αν ο ασθενής μας δεν είναι επαγγελματίας της φωνής, όπως τραγουδιστής. Αυτό θα απαλλάξει τον ασθενή από την ανάγκη για δεύτερη γενική αναισθησία, προκειμένου να πραγματοποιηθεί η πλήρης αφαίρεση της βλάβης, εφόσον ιστολογικά αποδειχθεί κακοήθεια.

Εάν όμως η αλλοίωση είναι μεγάλη, η διαδικασία της βιοψίας αποτελεί πρόβα για την ολική αφαίρεση της βλάβης στην περίπτωση που επιλεγεί η χρήση του laser. Έτσι, πέρα από τη λήψη υλικού για ιστολογική εξέταση, η διαδικασία της βιοψίας επιτρέπει την πλήρη χαρτογράφηση του όγκου και τη μελέτη της πιθανότητας πλήρους αφαίρεσης με τη χρήση του laser. Η παρέμβασή μας επιβάλλεται να γίνει με λεπτούς χειρισμούς, ώστε να μη γίνουμε η αιτία εμφύτευσης της νόσου σε άλλα σημεία του λάρυγγα και να μην αλλοιώσουμε τα όρια της βλάβης, προκειμένου να είναι δυνατή η επακόλουθη πλήρης αφαίρεσή της. Παράλληλα, υπολογίζονται και οι γενικές ανατομικές συνθήκες, το άνοιγμα του στόματος, η κατάσταση της οδοντοστοιχίας, οι ανατομικές παράμετροι του λαιμού και το κατά πόσον αυτές κάνουν εφικτή την πλήρη επισκόπηση του όγκου και επομένως την επακόλουθη αφαίρεσή του με τη χρήση του laser.

Το υλικό της βιοψίας αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση και σε λίγες ημέρες πρέπει να γνωρίζουμε αν πρόκειται για κακοήθεια, τον ιστολογικό τύπο και το βαθμό επιθετικότητας της νόσου. Αν πρόκειται για κάποιον συνήθη ιστολογικό τύπο, τότε είμαστε έτοιμοι να συζητήσουμε με τον ασθενή μας τις θεραπευτικές επιλογές. Αν, όμως, πρόκειται για τις ασυνήθεις μορφές κακοήθους νόσου, τότε ο ασθενής μας μάλλον θα εκτιμήσει το γεγονός ότι οφείλουμε να ανατρέξουμε στη διεθνή βιβλιογραφία, προτού συστήσουμε τον τρόπο θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Η επιστημονική μας ομάδα μελετά και εφαρμόζει τη χρήση του laser σε επιλεγμένες περιπτώσεις κακοήθους νόσου του λάρυγγος. Το laser μας παρέχει τη δυνατότητα να διατέμνουμε μέσω του όγκου, γεγονός που επιτρέπει την ολική αφαίρεσή του σε τεμάχια. Τα ιστοτεμάχια αυτά, αποστέλλονται στον παθολογοανατόμο με ειδική σήμανση όσον αφορά στον προσανατολισμό τους. Όλη η εργασία γίνεται μέσα στον αυλό του λάρυγγα με σεβασμό στο χόνδρινο σκελετό του, που αποτελεί φραγμό στην εξάπλωση του όγκου στους ιστούς του λαιμού. Το γεγονός αυτό συνιστά σοβαρό πλεονέκτημα έναντι στις κλασσικές εξωτερικές προσπελάσεις μερικής λαρυγγεκτομής.

Εάν η αφαίρεση του όγκου, παρά την προσπάθειά μας, δεν πραγματοποιηθεί σε ικανοποιητικά υγιή όρια, τότε ο ασθενής παραπέμπεται για ακτινοβόληση. Η ακτινοθεραπεία είναι παλαιά και δοκιμασμένη θεραπευτική μέθοδος. Η αφαίρεση της κύριας μάζας της κακοήθους νόσου την καθιστά ακόμα πιο αποτελεσματική στην αποστείρωση των ιστών από τα κακοήθη κύτταρα. Επιπλέον, έχει το πλεονέκτημα ότι ταυτόχρονα επιτυγχάνει και την αποστείρωση του υπολοίπου τρα χήλου από τυχόν μικροσκοπικές λεμφαδενικές επεκτάσεις. Μειονεκτήματα της ακτινοθεραπείας αποτελεί το γεγονός ότι μπορεί να χορηγηθεί μόνο μια φορά σε θεραπευτική δόση σε συγκεκριμένη περιοχή ενώ το laser έχει θεωρητικά απεριόριστες εφαρμογές. Επίσης, ότι θίγει την ακεραιότητα και των υγιών ιστών και ότι μπορεί μακροπρόθεσμα να προκαλέσει μετακτινική εκδήλωση κακοήθους νεοπλασίας στην περιοχή. Η χημειοθεραπεία δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στις κακοήθεις παθήσεις του τραχήλου και εφαρμόζεται επικουρικά σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

Με την εφαρμογή του laser και της ακτινοθεραπείας, η εκτέλεση της ολικής λαρυγγεκτομής μπορεί να αναβληθεί για πολλά χρόνια ή σε πολλούς ασθενείς και να μην απαιτηθεί η εφαρμογή της. Η ολική λαρυγγεκτομή είναι ακρωτηριαστική επέμβαση, απωθητική στη σκέψη του ασθενούς, εξαιτίας της μόνιμης τραχειοστομίας. Είναι, όμως, σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς και του στερεί πολύ λίγες από τις καθημερινές του δραστηριότητες. Με τις σύγχρονες μεθόδους αποκατάστασης της ομιλίας, τακτοποιείται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις και το πρόβλημα της επικοινωνίας.

Για ορισμένους ασθενείς, των οποίων η νόσος είναι ήδη προχωρημένη κατά την αρχική εξέταση, η εφαρμογή του laser ή της ακτινοθεραπείας, μπορεί να αποτελεί μόνο χάσιμο χρόνου ή και να δυσχεράνει την επέμβαση της ολικής λαρυγγεκτομής. Για τους ασθενείς αυτούς, η ολική αφαίρεση του λάρυγγα μπορεί να συνιστά τη μόνη ρεαλιστική λύση. Η επέμβαση συνεπάγεται μια εβδομάδα νοσηλείας στο νοσοκομείο, μέχρι να αποκατασταθεί η φυσιολογική θρέψη του ασθενούς.

Όπως και για κάθε κακοήθη νόσο, η πρόληψη αποτελεί την καλύτερη θεραπεία. Και στην περίπτωση του λάρυγγα η σχέση του καπνίσματος με την ανάπτυξη κακοήθους εξεργασίας είναι τόσο καλά τεκμηριωμένη, ώστε να επιβάλλει την προσπάθεια προς αυτή την κατεύθυνση τόσο του γενικού πληθυσμού, όσο και του ιατρικού κόσμου.