ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΕΦΑΛΗΣ

Για να κατεβάσετε το άρθρο σε μορφή κειμένου πατήστε εδώ (Άρθρο)

Ο θυρεοειδής είναι ενδοκρινής αδένας, ο οποίος με τις ορμόνες που παράγει διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στο μεταβολισμό του ανθρωπίνου σώματος. Είναι όργανο επιφανειακό, αμέσως κάτω από το δέρμα του λαιμού και επηρεάζεται εύκολα από τις διατροφικές συνήθειες, την κληρονομικότητα, ακόμα και την ακτινοβολία του περιβάλλοντος. Από τα παραπάνω, εύκολα συμπεραίνουμε ότι οι παθήσεις του θυρεοειδούς είναι αρκετά συχνές, οι εκδηλώσεις τους ποικίλες και συχνά ενοχοποιούνται για διάφορα προβλήματα που παρουσιάζουμε. Αρκετές φορές πάλι, τείνουμε να αποδώσουμε άδικα στο θυρεοειδή τις αγχωτικές μας εκδηλώσεις, την τάση μας για παχυσαρκία ή τριχόπτωση, ακόμα και την ψυχολογική μας διάθεση. Γινόμαστε, έτσι, ευάλωτοι σε άστοχες θεραπείες και επεμβάσεις.

Οι παθήσεις του θυρεοειδούς δεν προσεγγίζονται με τον τρόπο που αντιμετωπίζονται οι υπόλοιπες τραχηλικές διογκώσεις κι αυτό λόγω του λειτουργικού χαρακτήρα του αδένα. Οι παθήσεις του θυρεοειδούς εξετάζονται και αντιμετωπίζονται από τον ενδοκρινολόγο. Εκείνος, αφού ολοκληρώσει τη διαγνωστική διερεύνηση, θα αποφασίσει για το είδος της θεραπείας, φαρμακευτικής ή χειρουργικής. Στις περιπτώσεις, για τις οποίες αποφασίζεται η χειρουργική αντιμετώπιση, καλείται ο χειρουργός κεφαλής και τραχήλου.

Όπως αναφέραμε, η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση τίθεται από τον ενδοκρινολόγο. Οι περιπτώσεις αυτές σχετίζονται με τη λειτουργία, το μέγεθος και τη σύσταση του αδένα. Έτσι, ο ασθενής θα χρειασθεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στην περίπτωση έντονου υπερθυρεοειδισμού που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή. Επίσης, η επέμβαση είναι αναγκαία στην περίπτωση που ο αδένας έχει λάβει μεγάλες διαστάσεις στη λεγόμενη βρογχοκήλη και προκαλεί πιεστικά φαινόμενα στην τραχεία ή και αισθητική δυσμορφία στο λαιμό. Η πιο σημαντική ένδειξη, όμως, για θυρεοειδεκτομή είναι η διαπίστωση καρκινικής εστίας στον αδένα, η έντονη υποψία για την ύπαρξή της ή η αυξημένη πιθανότητα μεταλλαγής μιας καλοήθους θυρεοειδικής παθήσεως σε κακοήθη.

Παρόλο που η διερεύνηση του θυρεοειδούς αδένος αποτελεί αντικείμενο του ενδοκρινολόγου, θα αναφερθούμε επιγραμματικά στις κυριότερες από τις διαγνωστικές εξετάσεις που απαιτούνται. Και πρώτα πρώτα, στον αιματολογικό έλεγχο. Από τις εξετάσεις αίματος, ο ενδοκρινολόγος θα διαπιστώσει τη λειτουργικότητα του αδένος, τη λειτουργία άλλων ενδοκρινών αδένων που αλληλεπιδρούν με το θυρεοειδή, αντισώματα ενδεικτικά φλεγμονών του αδένα ή δείκτες, που μπορεί να σχετίζονται με κακοήθη εξαλλαγή κάποιας εστίας του παρεγχύματος. Δυστυχώς, η διαπίστωση φυσιολογικών τιμών σε όλες αυτές τις εξετάσεις, δεν αποκλείει το ενδεχόμενο κακοήθειας και σε αρκετές περιπτώσεις, η διερεύνηση οφείλει να προχωρήσει. Από τις πιο σημαντικές, γρήγορες και ανώδυνες εξετάσεις, είναι η υπερηχογραφική μελέτη. Με τον υπέρηχο, ο ακτινολόγος θα μας ενημερώσει για το μέγεθος του αδένα, την ομοιογένεια στη σύστασή του, την παρουσία και το περιεχόμενο των όζων, την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου και άλλα. Η διαγνωστική ακρίβεια του υπέρηχου, έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια και σε ικανά χέρια μπορεί να διαπιστωθούν και να χαρακτηρισθούν αλλοιώσεις σε επίπεδο που προσεγγίζει εκείνο της ιστολογικής μελέτης. Σωστό είναι, η υπερηχογραφική μελέτη να επεκταθεί και στον υπόλοιπο τράχηλο. Έτσι, θα διαπιστωθούν πιθανές λεμφαδενικές διογκώσεις, οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με το πρόβλημα του θυρεοειδούς. Σε αρκετές περιπτώσεις, θα χρειασθεί να συμπληρωθεί ο υπερηχογραφικός έλεγχος με παρακέντηση (FNA) για λήψη υλικού για βιοψία. Καλό θα είναι, , να ολοκληρωθεί πρώτα και ο υπόλοιπος, μη επεμβατικός, έλεγχος.

Επόμενη, λοιπόν, εξέταση είναι το σπινθηρογράφημα του αδένα. Πρακτικά, αποτελεί μια φωτογραφική απεικόνιση των λειτουργικών (θερμών) και μη λειτουργικών (ψυχρών) περιοχών του αδένα. Η σημασία του σπινθηρογραφήματος έγκειται στο γεγονός ότι στατιστικά, οι ψυχρές περιοχές έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να περιέχουν εστίες κακοήθειας σε σχέση με τις θερμές. Τα σπινθηρογραφικά ευρήματα θα ερμηνευθούν, όμως, στη βάση των υπερηχογραφικών ευρημάτων. Έτσι, ένας κυστικός όζος θα εμφανισθεί ως ψυχρή περιοχή στο σπινθηρογράφημα, χωρίς όμως να έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία. Επομένως, ο υπέρηχος πρέπει να προηγηθεί.

Αναφέραμε ήδη, ότι οι διογκώσεις του θυρεοειδούς δεν αντιμετωπίζονται όπως οι υπόλοιπες τραχηλικές διογκώσεις. Σπάνια, λοιπόν, απαιτείται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας. Οι περιπτώσεις αυτές αφορούν την πιθανή επέκταση του αδένα πίσω από το στέρνο (η λεγόμενη καταδυόμενη βρογχοκήλη) ή γύρω από την τραχεία, στην αναζήτηση λεμφαδενικών διογκώσεων στο μεσοθωράκιο, στη διερεύνηση της σχέσης μεγάλων λεμφαδενικών διογκώσεων με τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου. Για τις υπόλοιπες περιπτώσεις, ο υπέρηχος μας έχει ήδη δώσει επαρκείς πληροφορίες.

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού μετά από παρακέντηση (FNA) συνιστά, ίσως, την τελική διαγνωστική εξέταση. Απόλυτα ασφαλής και ελάχιστα επώδυνη είναι η μόνη εξέταση που μπορεί να μας δώσει την ιστολογική ταυτότητα της διόγκωσης που μελετάμε. Όπως, όμως, όλες οι προηγούμενες εξετάσεις, έχει και αυτή τους περιορισμούς της. Αν το αποτέλεσμα της παρακέντησης είναι συμβατό ή τουλάχιστον ύποπτο για κακοήθεια, τότε πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπ΄όψιν. Αν, όμως, το αποτέλεσμα είναι συμβατό με καλοήθη αλλοίωση του αδένα, αυτό δυστυχώς δεν μας διασφαλίζει από την ταυτόχρονη ύπαρξη και μιας κακοήθους εστίας ή τη μελλοντική εξαλλαγή της σε κακοήθεια. Η πιθανότητα αυτή, μάλιστα, αυξάνεται όσο μεγαλύτερος είναι ο όζος που παρακεντούμε. Σε κάθε περίπτωση, η FNA αποτελεί μια σημαντική εξέταση. Εάν η μάζα που θέλουμε να παρακεντήσουμε δεν ψηλαφάται επαρκώς με τα δάκτυλα, η παρακέντηση πρέπει απαραίτητα να γίνει υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.

Καμία από τις παραπάνω εξετάσεις δεν είναι απολύτως διαγνωστική, με εξαίρεση, ίσως, την παρακέντηση. Προκειμένου να καταλήξουμε στο είδος της θεραπευτικής αντιμετώπισης, οφείλουμε να τις συνυπολογίσουμε και, φυσικά, να λάβουμε υπ΄όψιν μας το ιστορικό του ασθενούς, την ηλικία και το φύλο του, την ύπαρξη κληρονομικής προδιάθεσης και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του. Για να συστήσουμε στον ασθενή μας τη χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς, πρέπει να «ζυγίσουμε» όλα τα παραπάνω στοιχεία. Σε γενικές γραμμές, ως επιβαρυντικούς παράγοντες θα θεωρήσουμε τις ακραίες ηλικίες εμφάνισης των όζων, το ανδρικό φύλο, το μονήρη όζο σε σύγκριση με την πολυοζώδη βρογχοκήλη, τους ψυχρούς σε σύγκριση με τους θερμούς όζους και τους συμπαγείς σε σύγκριση με τους κυστικούς. Σε όλες, πάντως, τις περιπτώσεις, το βασικό είναι να εμπνεύσουμε το αίσθημα της αισιοδοξίας στον ασθενή μας, διαβεβαιώνοντάς τον ότι το πρόβλημά του, ακόμα και στην περίπτωση της κακοήθειας, μπορεί να αντιμετωπισθεί με επιτυχία και μάλιστα με δια βίου ίαση τις περισσότερες φορές.

Εφόσον δεν τεκμηριωθεί επαρκώς η πιθανότητα κακοήθειας, ο ενδοκρινολόγος θα συστήσει παρακολούθηση, χορηγώντας θεραπεία καταστολής των όζων και θα επαναλάβει κάποιες από τις εξετάσεις μετά από ένα τρίμηνο ή εξάμηνο. Η χρονιότητα των αλλοιώσεων δεν απαλλάσσει, δυστυχώς, από τη συστηματική παρακολούθηση και την, κατά διαστήματα, επανάληψη των εξετάσεων.

Η επέμβαση της χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς είναι λεπτή και με δυνητικά δυσάρεστες επιπλοκές. Η σύστασή μας, λοιπόν, για θυρεοειδεκτομή χρειάζεται να είναι καλά τεκμηριωμένη και η εμπειρία μας, στη χειρουργική του τραχήλου, αρκετά μεγάλη. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και συνεπάγεται ένα 24ωρο νοσηλείας στο νοσοκομείο. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, διενεργούμε ολική θυρεοειδεκτομή. Αιτίες αποτελούν οι εξής παράγοντες: αρκετές φορές ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι πολυεστιακός, η λήψη ραδιενεργού ιωδίου, το γεγονός ότι η θεραπεία υποκατάστασης δυσχεραίνεται από την παρουσία υπολειμμάτων του αδένα και ότι οι περιπτώσεις επανεπέμβασης είναι αρκετά πιο δύσκολες και συνοδεύονται από υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν έχουν διαπιστωθεί διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες, η επέμβαση επεκτείνεται στον υπόλοιπο τράχηλο, προκειμένου να διενεργηθεί μονόπλευρος ή, ενδεχομένως, αμφοτερόπλευρος λεμφαδενικός καθαρισμός.

Η επέμβαση του θυρεοειδούς θα ήταν σχετικά απλή αν δεν υπήρχαν τα λαρυγγικά νεύρα, τα νεύρα που κινούν τις φωνητικές χορδές. Η αφαίρεση του αδένα θα πρέπει να γίνει, αφού πρώτα παρασκευασθούν και αναγνωρισθούν τα λαρυγγικά νεύρα. Στην προσπάθειά μας αυτή, εκτός από την εμπειρία μας, σύμμαχο έχουμε και τον νευροδιεγέρτη (nerve monitoring). Ο εξοπλισμός αυτός μας ενημερώνει για τις κακώσεις που υφίστανται τα νεύρα στη διάρκεια της επέμβασης. Άλλη δυσκολία της επέμβασης οφείλεται στην παρουσία των παραθυρεοειδών αδένων. Οι αδένες αυτοί ρυθμίζουν τη συγκέντρωση του ασβεστίου στο αίμα, βρίσκονται σε επαφή με τον θυρεοειδή αδένα και πρέπει, επίσης, να αναγνωρισθούν και να διατηρηθούν πριν αφαιρεθεί ο θυρεοειδής. Σε κάθε περίπτωση, τα ποσοστά των επιπλοκών αυτών είναι αρκετά χαμηλά, ώστε να μην δικαιολογούν την αναβλητικότητα στην απόφαση για αφαίρεση του θυρεοειδούς, όταν συντρέχουν επαρκείς λόγοι.

Τα τελευταία χρόνια γίνονται προσπάθειες προκειμένου να εξελιχθούν άλλες προσπελάσεις για την αφαίρεση του θυρεοειδούς, αποφεύγοντας την τραχηλική τομή. Οι πιο επιτυχημένες προσπάθειες συνδυάζουν τη ρομποτική τεχνολογία με τη χρήση των ενδοσκοπίων. Προς το παρόν, πάντως, έχουν περισσότερο πειραματικό χαρακτήρα, χρησιμοποιώντας αρκετά εκτεταμένες τομές σε άλλα μέρη του σώματος και καταλήγοντας συχνά στην αφαίρεση μεμονωμένων όζων του αδένα, κάτι σαν ευρεία βιοψία δηλαδή. Οι μετεγχειρητικές συμφύσεις που καταλείπουν στην περιοχή του αδένα, καθιστούν δύσκολες τις επανεπεμβάσεις, που συχνά θα απαιτηθούν στους ασθενείς αυτούς. Για τους λόγους αυτούς, οι προσπελάσεις δεν έχουν γίνει ευρέως αποδεκτές ακόμα, παρά τη δυνατότητα χρήσης της ρομποτικής τεχνολογίας σε αρκετά νοσοκομεία.

Μετά την επέμβαση, ο αδένας αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Στην περίπτωση που διαπιστωθεί σημαντική εστία κακοήθειας, ο ενδοκρινολόγος υποβάλλει τον ασθενή του σε εξέταση σπινθηρογραφήματος, προκειμένου να ελεγχθεί η ριζικότητα της αφαίρεσης και στη συνέχεια συστήνει θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, προκειμένου να αντιμετωπισθούν τα υπολείμματα του θυρεοειδικού ιστού. Αν πάλι το αποτέλεσμα της ιστολογικής είναι συμβατό με καλοήθεια, τότε ο ενδοκρινολόγος ξεκινά τη λεγόμενη θεραπεία υποκατάστασης. Χορηγεί, δηλαδή, στον ασθενή του την ορμόνη που παρήγαγε ο θυρεοειδής πριν την αφαίρεσή του.

Η θυρεοειδεκτομή αποτελεί τη συχνότερη επέμβαση της τραχηλικής χώρας. Ο ασθενής πρέπει να οδηγείται στο χειρουργείο μόνο για επαρκείς λόγους και ο χειρουργός να αναλαμβάνει την επέμβαση με μεγάλη υπευθυνότητα, ώστε να ωφελεί και όχι να επιβαρύνει περισσότερο τον ασθενή του. Ο ασθενής εξέρχεται την επόμενη ημέρα με οδηγίες. Η μετεγχειρητική του πορεία είναι ανώδυνη και χωρίς ιδιαίτερες ενοχλήσεις.